Thứ 3, ngày 25 tháng 6 năm 2019

 

BÀI GIẢNG, KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ Y HỌC
Điều trị suy tim (Cập nhật 2018 từ eTG)
In bài viết
26-6-2018
Tất cả các hướng dẫn về xử trí suy tim đều nhấn mạnh vai trò của những biện pháp hỗ trợ kèm thêm vào điều trị bằng thuốc. Đó là giảm cân khi cần thiết, giảm lượng muối đưa vào cơ thể và tập luyện đều đặn (trong khung cảnh cho phép của bệnh suy tim). Giáo dục người bệnh (BN) về bệnh suy tim và cách điều trị cũng rất quan trọng.

Những năm gần đây, suy tim được phân chia thành hai thể loại. Thể đầu tiên là khi chức năng tâm thu của tâm thất trái bị suy giảm - trước đây thường gọi là suy tim tâm thu, nay lại gọi -là suy tim với giảm phân số phụt (HFrEF - Heart Failure with reduced Ejection Fraction) và thể thứ hai là khi chức năng tâm trương của tâm thất trái bị rối loạn - trước đây gọi là suy tâm trương, nay gọi là suy tim với phân số phụt còn nguyên vẹn (HfpEF - Heart Failure with preserved Ejection Fraction).

Sự phân biệt hai thể loại này là rất quan trọng, bởi vì điều trị có thể là khác nhau và điều trị bằng thuốc đã được chứng minh là cải thiện được kết cục (chứ không chỉ là giảm nhẹ triệu chứng) ở HFrEF, nhưng không phải như vậy ở HFpEF. Tuy nhiên, phân số phụt chỉ có thể được lượng giá bằng siêu âm tim, như vậy xử trí suy tim tối ưu cần có đánh giá bằng siêu âm ở tất cả BN để hướng dẫn điều trị.

May mắn là hiện nay siêu âm tim được tiếp cận khá dễ dàng ở hầu hết các nước, mặc dù BN ngoại trú thường tiếp cận ít hơn so với BN nội trú. Tuy nhiên trong một vài tình huống cần phải bắt đầu điều trị suy tim ngay mà chưa được biết phân số phụt; lúc này, chẩn đoán lâm sàng cần được thực hiện để xem suy tim ở đây là HFrEF  hay HFpEF.

Mặc dù tình huống này không được nhắc đến trong eTG[1] (vì giả sử lúc nào cũng có thể tiếp cận siêu âm tim dễ dàng), bệnh cảnh lâm sàng gợi ý có suy giảm phân số phụt có thể là mỏm tim đập yếu và di lệch xa khỏi vị trí thường nhật; ứ huyết rất rõ (áp lực tĩnh mạch rất cao, phù nhiều, bạng báng); hay là không có những nguyên nhân thường gặp của HFpEF.

Điều trị HFrEF

Nếu đã xác định được BN bị suy tim HFrEF, khuyến cáo điều trị đã được trình bày rõ ở eTG.

Điều trị tất cả các BN bị HFrEF với một ACEI[2] (hay ARB[3]) và một ức chế bêta, trừ khi có chống chỉ định hoặc bất dung nạp. Cũng nên khuyên dùng một chất ức chế aldosterone ở tất cả BN. Những thuốc này đã được chứng minh là làm tăng sống còn và giảm nhập viện do suy tim.

Cộng vào điều trị như trên, người ta cũng khuyên dùng thêm lợi tiểu để làm nhẹ triệu chứng: Hầu hết các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim thường do giữ muối và nước với hậu quả làm tăng áp lực đổ đầy tim. Các lợi tiểu quai cho thêm vào liệu trình ở bất kỳ giai đoạn nào nhằm giúp kiểm soát các triệu chứng ứ huyết (ví dụ như khó thở, phù ngoại vi) và những đợt bộc phát cấp.

Cần nhấn mạnh những quan điểm sau đây về việc sử dụng các chất ức chế ACE (hay ARBs) trong điều trị HFrEF:

- Đáp ứng với điều trị và sự cần thiết phải điều trị phối hợp thêm hoặc điều chỉnh điều trị chủ yếu dựa vào các triệu chứng và tình trạng các chức năng của BN.

- Đáp ứng điều trị tối ưu có thể mất vài tháng - khởi đầu với liều thấp và hiệu chỉnh liều từ từ cho đến liều tối đa chịu đựng được trong giới hạn được khuyến cáo

- Một sụt giảm huyết áp không có triệu chứng và / hoặc là một gia tăng nhẹ creatinine hay kali huyết tương có thể xảy ra ở giai đoạn khởi đầu trị liệu hoặc khi có tăng liều và không nhất thiết cần phải giảm liều hay ngưng điều trị.

Những điểm cần nhấn mạnh khi điều trị HFrEF với chất ức chế bêta:

- Bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate và nebivolol là những chất ức chế bêta đã được chứng minh làm kết cục lâm sàng tốt hơn, do vậy chúng nên được dùng trong điều trị HFrEF.

- Điều trị với ức chế bêta lúc đầu có thể làm suy tim xấu hơn và gây nên hạ huyết áp và nhịp tim chậm nghiêm trọng. Để làm giảm những điều này:

+ Không bắt đầu dùng ức chế bêta trong thời kỳ có mất bù trừ cấp - bắt đầu dùng khi BN đã ổn định và không có tăng hay giảm thể tích.

+ Bắt đầu điều trị với liều rất nhỏ.

+ Tăng liều thật chậm, theo dõi triệu chứng của BN thường xuyên và cân BN hàng ngày.

Những điểm cần nhấn mạnh khác khi điều trị HFrEF:

- Điều trị với một chất kháng aldosterone nên được khuyến cáo ở tất cả BN bởi vì chúng đã được chứng minh làm tăng sống còn và giảm nhập viện.

- Cảnh giác cao về tăng kali máu nguy hiểm khi phối hợp thêm một chất kháng aldosterone với một chất ức chế ACE (hay ARBs) ở một BN có suy chức năng thận.

- Có thể dùng một lợi tiểu quai để kiểm soát triệu chứng ứ huyết, dù rằng không có bằng chứng cao là thuốc cải thiện tỷ lệ tử vong.

- Có thể thêm digoxin vào trị liệu ở những BN có triệu chứng suy tim dai dẳng không kiểm soát tốt được bằng những liều tối ưu ACEI (hay ARB), một ức chế bêta, một kháng aldosterone và một lợi tiểu quai.

Những loại thuốc khác có thể dùng để điều trị HFrEF bao gồm valsartan (một loại ARB) phối hợp với sacubitril (chất ức chế neprilysin) và với ivabradine. Tuy nhiên chúng không được khuyến cáo dùng thường quy và do thuốc quá đắt nên hầu như bị loại trừ ở hầu hết những nước đang phát triển.

Điều trị HFpEF

eTG trình bày điều trị HFpEF - thường gặp ở BN nữ lớn tuổi và BN có tăng HA như sau:

- Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân khi nào có thể được. Ví dụ: Tăng huyết áp.

- Nhận biết và điều trị những yếu tố kích phát khi nào có thể được. Ví dụ: Rung nhĩ.

- Điều trị các triệu chứng. Ví dụ: Lợi tiểu để điều trị ứ huyết.

- Xác định và điều trị những bệnh lý đi kèm theo.

eTG cũng lưu ý rằng những thuốc dùng trong điều trị HFrEF có thể cũng được dùng trong điều trị HFpEF, nhưng  nghiên cứu chưa được thực hiện để chứng minh những cải thiện về kết cục lâm sàng.

Suy tim ở những BN có bệnh van tim

eTG không nhấn mạnh đặc biệt về điều trị những BN bị suy tim thứ phát sau bệnh van tim, có thể là do ngày nay chúng hiếm gặp ở những nước phát triển và cũng có thể là do điều trị phẫu thuật van tim cũng đã có thể sẵn sàng được áp dụng. Tuy nhiên có lẽ là không nên tách biệt chúng ra. Một vài BN có thể còn giữ nguyên vẹn phân số phụt, nhất là khi bất thường chức năng van không quá nghiêm trọng và đương nhiên là được khuyên điều trị như đối với HFpEF, nhưng cũng có thể bị giảm phân số phụt và sẽ được điều trị theo HFrEF.

Nguồn:TGL Clinical Update - Cardiovascular v7:  “MANAGEMENT OF HEART FAILURE”

Công ty TGL - Therapeutic Guidelines Limited của Úc có tài trợ cho bác sỹ các nước đang phát triển những ấn bản điện tử về hướng dẫn, phác đồ điều trị; các bạn có thể gửi thư điện tử (email) đến địa chỉ sau để yêu cầu được hỗ trợ:

Mieke Hutchinson-Kern | Developing Countries Program Manager

Therapeutic Guidelines Limited. | Ground floor, 473 Victoria Street, West Melbourne, Victoria 3003 Australia

P: +61 3 9326 6324 | F: +61 3 93265632 | 

E: developingcountries@tg.org.au | Wwww.tg.org.au / www.tgfl.org.au

 


[1] eTG (electronic Therapeutic Guidelines): Hướng dẫn điều trị, phiên bản điện tử.

[2] ACEI (Angiotensin-converting-enzyme inhibitor): Thuốc ức chế men chuyển angiotensin.

[3] ARB (Angiotensin receptor blocker): Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II.

 

Phạm Bá Đà - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum (dịch)  
Số lượt xem:1920
Bài viết liên quan:
Icon  Điều trị COPD giai đoạn ổn định – Điều trị bằng thuốc cập nhật GOLD 2017
Icon  Bệnh do vi rút Chikungunya
Icon  Phòng chống hen phế quản
Icon  Tìm hiểu về bệnh Glaucoma
Icon  Hen phế quản chẩn đoán – Điều trị y học cổ truyền
Icon  Các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Icon  Hướng dẫn về công tác phòng chống bệnh dại trên người
Icon  Điều trị hen phế quản
Icon  Bí tiểu sau sinh, sau mổ lấy thai
Icon  Hen phế quản
THÔNG BÁO
VĂN BẢN MỚI BAN HÀNH
THÔNG TIN CHUNG
HÌNH ẢNH
VIDEO

 

Trang chủ        |      Đăng nhập      
TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ SỞ Y TẾ TỈNH KON TUM
 © Trang thông tin điện tử Sở Y Tế thuộc Cổng thông tin điện tử tỉnh Kon Tum - Giấy phép số 27/GP-BC, ngày 25/01/2006
    Quản lý và nhập tin: Sở Y Tế, số 808 - Phan Đình Phùng - TP Kon Tum.  
    Người chịu trách nhiệm chính: Đào Duy Khánh. Giám đốc Sở Y Tế tỉnh Kon Tum
    Điện thoại: 0260.3862351; Fax: 0260 3.863048 - 0260 3.861507; Email: soyte-kontum@chinhphu.vn
Phát triển: TNC