Thứ 5, ngày 14 tháng 11 năm 2019

 

BÀI GIẢNG, KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ Y HỌC
Điều trị hen phế quản
In bài viết
24-3-2017
Các mục tiêu của điều trị hen phế quản (HPQ) là tối thiểu hóa các triệu chứng mạn tính gây cản trở hoạt động bình thường (kể cả việc hoạt động thể lực), ngăn ngừa các cơn nặng tái phát, làm giảm hoặc loại trừ nhu cầu phải vào khoa cấp cứu hoặc nhập viện, và duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc gần-bình thường.

Những mục tiêu này phải được đáp ứng trong khi cung cấp liệu pháp thuốc với các tác dụng không mong muốn ít nhất và trong khi đáp ứng sự mong đợi hài lòng của bệnh nhân và gia đình với việc điều trị hen. Các khuyến cáo của NAEPP3 (National Asthma Education and Prevention Program lần thứ 3) nhấn mạnh rằng, liệu pháp chống viêm hàng ngày với các corticosteroid - hít là trụ cột của điều trị hen dai dẳng.

 Mục tiêu điều trị do GINA đề ra :

1. Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm).

2. Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.

3. Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu.

4. Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh.

5. Giữ lưu lượng đỉnh (PEF) gần như bình thường (>80%)

6. Không có tác dụng không mong muốn của thuốc.

A. Các thuốc kiểm soát dài hạn

Các thuốc chống viêm, các thuốc giãn phế quản- tác dụng kéo dài, và các chất kháng trở leukotrien bao gồm các thuốc quan trọng kiểm soát kéo dài  (Bảng 9-4 và 9-5). Những phân loại thuốc khác được đề cập ngắn gọn dưới đây.

1. Các thuốc chống viêm

Các corticosteroid là các thuốc chống viêm hiệu quả nhất trong điều trị kiểm soát hen. Corticosteroid làm giảm cả viêm cấp và viêm mạn, phòng cho cơn hen không xuất hiện, cải thiện dòng khí, làm giảm sự tăng đáp ứng của đường dẫn khí, và làm ít đi các cơn nặng. Các thuốc này cũng có tiềm năng tác động của đồng vận β-adrenergic.

*Các corticosteroid-hít là các thuốc hàng đầu, được ưa thích cho mọi bệnh nhân bị hen dai dẳng. Những bệnh nhân bị các triệu chứng dai dẳng hoặc các cơn nặng mà chưa dùng các corticosteroid dạng hít phải được bắt đầu với một corticosteroid dạnghít. Những yếu tố quyết định quan trọng nhất của việc lựa chọn thuốc và liều phù hợp là tình trạng của bệnh nhân và mức độ kiểm soát hen. Các liều đối với các corticosteroi-hít thay đổi khác nhau tùy thuộc vào thuốc cụ thể và dụng cụ phân phối thuốc. Đối với hầu hết bệnh nhân, liều 2 lần/ngày cung cấp việc kiểm soát hen đầy đủ. Liều 1 lần/ngày có thể hiệu quả  ở những bệnh nhân được chọn lọc. Các đáp ứng tối đa từ các corticosteroid-hít không thể quan sát được trong nhiều tháng. Việc sử dụng một bình hít (buồng hít) đi đôi với việc rửa miệng sau khi sử dụng ống hít định liều (MDI) làm giảm các tác dụng phụ tại chỗ (ho, chứng khó phát âm, nhiễm candida  miệng-họng- thanh quản) và việc hấp thu toàn thân. Các ống hít bột khô (DPI) thì không cần sử dụng với một buồng hít. Các tác dụng toàn thân (suy thượng thận, loãng xương, mỏng da, dễ bị thâm tím, và đục thủy tinh thể) có thể xảy ra với liệu pháp corticosteroid-hít liều cao nhưng không đáng kể.

*Các corticosteroid đường toàn thân (uống hoặc tiêm) có hiệu quả nhất trong việc đạt được việc kiểm soát hen ngay lập tức cơn nặng hoặc khi bắt đầu liều pháp hen dài hạn ở các bệnh nhân có các triệu chứng nặng. Ở các bệnh nhân bị hen kháng trị, khó kiểm soát, các corticosteroid đường toàn thân có thể cần thiết để ức chế dài hạn các triệu chứng. Phải thực hiện các nỗ lực lặp lại để làm giảm liều đến liều tối thiểu cần để kiểm soát các triệu chứng. Điều trị cách ngày được ưa thích hơn điều trị hàng ngày. Điều trị đồng thời với các chất bổ sung calci và vitamin D phải được bắt đầu để ngăn ngừa mất chất khoáng xương gây ra do corticosteroid khi cho các corticosteroid kéo dài. Có thể cho các Biphosphonate bảo vệ bổ sung cho những bệnh nhân này. Việc ngừng đột ngột các corticosteroid toàn thân sau sử dụng liều cao kéo dài có thể gây ra suy thượng thận cấp.

2. Các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

A. Các thuốc ức chế trung gian (mediator inhibitors)

Cromolyn sodium và nedocromil là các thuốc kiểm soát dài hạn mà ngăn ngừa các triệu chứng hen và cải thiện chức năng thông khí ở các bệnh nhân bị hen dai dẳng nhẹ hoặc hen do gắng sức. Những thuốc này điều chỉnh việc giải phóng chất trung gian dưỡng bào, tuyển chọn bạch cầu acid,  ức chế cả các đáp ứng hen sớm và muộn đối với kích thích của dị nguyên (allergen challenge) và co thắt phế quản do gắng sức. Chúng có thể có hiệu quả khi sử dụng trước khi phơi nhiễm hoặc trước khi vận động thể lực nhưng lại không làm giảm các triệu chứng hen khi mà các triệu chứng này đã xuất hiện. Đáp ứng lâm sàng đối với các thuốc này thì khó có thể đoán trước hơn so với đáp ứng đối với các corticosteroid-hít. Nedocromil có thể giúp làm giảm những đòi hỏi về liều của các corticosteroid-hít. Cả hai thuốc này đều cực kỳ an toàn.

B. Các đồng vận β- Adrenergic (β- Adrenergic agonists)

Các đồng vận  β2- tác dụng kéo dài tạo ra sự giãn phế quản duy trì đến 12 giờ sau một liều duy nhất, Salmeterol và formoterol là hai đồng vận β2- tác dụng kéo dài có sẵn ở Hoa Kỳ.  Chúng được cho qua các dụng cụ phân phối bột khô. Chúng được chỉ định để ngăn ngừa dài hạn các triệu chứng hen, các triệu chứng ban đêm, và để ngăn ngừa co thắt phế quản- gây ra do vận động thể lực. Khi được bổ sung các liều thấp và liều trung bình của các corticosteroid-hít (Bảng 9-5), các đồng vận  β2- tác dụng kéo dài kết hợp với corticoid hít liều thấp cung cấp việc kiểm soát  hen tương đương với sự kiểm soát đạt được bởi việc nhân đôi một liều corticosteroid-hít. Các tác dụng phụ là tối thiểu ở các liều chuẩn. Các đồng vận  β2 tác dụng kéo dài không nên được sử dụng như liệu pháp đơn (monotherapy) vì chúng không có tác dụng chống viêm và vì liệu pháp đơn với các đồng vận β2- tác dụng kéo dài đã được đi kèm với 2 nghiên cứu lớn có tăng nguy cơ tuy nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê của các cơn hen nặng hoặc ác tính (đe dọa tính mạng). Nguy cơ tăng lên này có thể liên quan đến sự thay đổi về gen ở β- adrenergic receptor, tuy nhiên người ta chưa giải thích đầy đủ và vẫn còn tranh cãi. Hiệu quả của liệu pháp kết hợp corticosteroi-hít và đồng vận  β2- tác dụng kéo dài đã dẫn đến việc tiếp thị các thuốc kết hợp mà phân phối cả 2 thuốc đồng thời (Bảng 9-4). Các ống hít kết hợp chứa formoterol và budesonide đã cho thấy hiệu quả ở cả việc ngừa cơn và cắt con hen, nhờ vào sự khởi phát tác dụng nhanh của formoterol.

C. Các thuốc kháng-cholinergic (Anticholinergics)

Tiotropium thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài đã được nghiên cứu như là liệu pháp bổ sung đối với những bệnh nhân mà có hoặc là một đáp ứng với thuốc giãn phế quản hoặc là có một tét kích thích phế quản với metacholin dương tính, nghĩa là không được kiểm soát một cách đầy đủ với corticosteroid dạng hít liều thấp.  Sau 14 tuần điều trị, việc bổ sung tiotropium đã dẫn đến  những cải thiện về PEF, FEV1, và kiểm soát triệu chứng; những sự cải thiện này lớn hơn những sự cải thiện đạt được với việc nhân đôi liều corticosteroid-hít trong cùng giai đoạn thời gian. Việc bổ sung tiotropium đã không ưu việt hơn so với việc bổ sung salmeterol. Giai đoạn điều trị ngắn không cho phép  sự xác định rõ rằng liệu các đồng vận  β2- tác dụng kéo dài có thể so sánh với tiotropium trong việc làm giảm triệu chứng hen và liệu nó có phải là một sự thay thế hiệu quả và an toàn cho các đồng vận  β2- tác dụng kéo dài trong việc điều trị kiểm soát  hen hay không (nên thêm cần phải tiếp tục nghiên cứu hoặc đang được tranh luận).

D. Các thuốc nhóm xanthin.

Theophylline cung cấp sự giãn phế quản nhẹ ở những bệnh nhân hen. Theophyllin cũng có các đặc tính chống viêm và điều hòa miễn dịch, thúc đẩy việc làm sạch chất nhầy và làm mạnh sự co thắt cơ hoành. Các thuốc theophyllin- giải phóng chậm (sustained-release theophylline preparations) có hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng ban đêm và là liệu pháp bổ sung cho những bệnh nhân bị hen dai dẳng trung bình hoặc nặng mà các triệu chứng của họ được kiểm soát một cách không đầy đủ bởi các corticosteroid-hít. Khi được bổ sung vào các corticosteroid-hít, theophylline có thể cho phép việc kiểm soát tương đương với liều corticosteroid thấp hơn.

Các nồng độ theophylline huyết thanh cần phải được theo dõi sát sao do khoảng cách hẹp giữa liều điều trị và liều độc, do những khác biệt cá thể về chuyển hóa  và các ảnh hưởng của nhiều yếu tố trên sự hấp thu thuốc và chuyển hóa thuốc. Các tác dụng không mong muốn tiềm tàng ở các liều điều trị bao gồm chứng mất ngủ, làm xấu thêm chứng khó tiêu và các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản, và khó tiểu ở người nam lớn tuổi có chứng phì đại tiền liệt tuyến. Các độc tính liên quan đến liều bao gồm buồn nôn, nôn ói, loạn nhịp nhanh, đau đầu, co giật, tăng đường máu, và tăng kali/máu. Các thuốc mới hơn mà ức chế chọn lọc phosphodiasterase-4 còn đang trong thử nghiệm lâm sàng.

3. Các thuốc kháng leukotrien (leukotrien modifiers)

Các leukotrien là các hóa chất trung gian đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, leukotrien góp phần vào việc gây tắc nghẽn khí đạo và các triệu chứng hen bằng cách làm co thắt cơ trơn khí đạo, làm tăng tính thấm mạch máu và tăng tiết chất nhầy, hóa hướng động và hoạt hóa các tế bào viêm ở miêm mạc đường thở. Zileuton là một chất ức chế 5-lipoxygenase mà làm giảm sản xuất leukotrien, và zafirlukast và montelukast là các đối vận cysteinyl leukotrien receptor (cysteinyl leukotrien receptor antagonists). Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCTs), các thuốc này gây ra những cải thiện khiêm tốn trong việc cải thiện chức năng hô hấp và giảm các triệu chứng hen và làm giảm nhu cầu thuốc cắt cơn (đồng vận β2 dạng hít). Những thuốc này có thể thay thế cho các corticosteroi-hít liều thấp ở những bệnh nhân bị hen dai dẳng nhẹ, là liệu pháp đơn (monotherapy), nói chung các tác dụng của chúng ít hơn các corticosteroid-hít. Trong các thử nghiệm thực tế ở cộng đồng, các đối vận leukotrien receptor có hiệu quả tương đương với các corticosteroid-hít như là thuốc kiểm soát dài hạn-hàng đầu hoặc với đồng vận  β- tác dụng kéo dài như một liệu pháp bổ sung. Zileuton có thể gây ra việc tăng các nồng độ aminotransferase/huyết tương có thể đảo ngược được, và hội chứng Churg-Strauss đã được chẩn đoán ở một số ít bệnh nhân có sử dụng montelukast và zafirlukast, mặc dù người ta nghi ngờ đây là hiệu quả (tác dụng) của việc thu hồi corticosteroid trái với một tác dụng thuốc trực tiếp. GINA 2014 khuyến cáo cân nhắc sử dụng corticoid hít cho tất cả các bước điều trị hen.

4. Giảm mẫn cảm

Liệu pháp miễn dịch đối với các dị nguyên đặc hiệu (specific allergens) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân hen đã xác đinh được dị nguyên đặc hiệu và những người không đáp ứng với các biện pháp kiểm soát môi trường hoặc các dạng khác của liệu pháp quy ước. Các nghiên cứu cho thấy sự giảm các triệu chứng hen ở những bệnh nhân được điều trị với liệu pháp miễn dịch với dị nguyên duy nhất (single-allergen immunotherapy). Do nguy cơ co thắt phế quản gây ra do liệu pháp miễn dịch, chỉ được thực hiện liệu pháp này ở những cơ sở có đủ điều kiện điều trị cấp cứu hen.

5. Omalizumab

Omalizumab là một kháng thể tái tổ hợp gắn với IgE mà không hoạt hóa các dưỡng bào (mast cells). Trong các thử nghiệm lâm sàng ở các bệnh nhân bị hen từ trung bình đến nặng và nồng độ IgE tăng lên, omalizumab làm giảm nhu cầu corticosteroid.

6. Tiêm chủng

Những bệnh nhân bị hen nên được chủng ngừa phế cầu (Pneumovax) và vaccine cúm hàng năm, kể cả bệnh cúm (cúm A theo mùa) và cúm dịch tễ (seasonal and epidemic influenza A [H1N1]). Các vaccine bất hoạt (Pneumovax) đi kèm với vài tác dụng phụ tuy nhiên việc sử dụng vaccine sống làm yếu đi qua đường xoang mũi (intranasally) có thể đi kèm với việc làm tăng những sự trầm trọng của hen ở các trẻ em.

7. Các thuốc khác

Các đồng vận  β2- giải phóng chậm đường uống có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị các triệu chứng hen về đêm hoặc hen dai dẳng từ trung bình đến nặng không đáp ứng với các liệu pháp khác.

B. Các thuốc cắt cơn nhanh (Quick-Relief Medications)

Các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và các corticosteroid toàn thân gồm:

1. Các đồng vận β- Adrenergic (β- Adrenergic agonists)

Các đồng vận β2- tác dụng ngắn-hít, bao gồm albuterol, levalbuterol, bitolterol, pirbuterol, và terbutaline, là các thuốc giãn phế quản hiệu quả nhất trong khi có những cơn nặng. Theo GINA các thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn là thuốc cắt cơn hiệu quả nhất trong điều trị hen. Tất cả các bệnh nhân có cơn hen cấp phải dùng một trong số các thuốc này. Không có chứng cứ thuyết phục nào để hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc này so với thuốc khác. Các đồng vận β2 làm giãn cơ trơn đường dẫn khí và gây ra tăng dòng khí và giảm các triệu chứng ngay. Việc sử dụng thuốc trước khi hoạt động thể lực ngăn ngừa được một cách hiệu quả sự co thắt phế quản gây ra bởi hoạt động thể lực. Các thuốc chọn lọc β2 có thể ít gây kích thích tim hơn so với các thuốc có các hoạt tính pha trộn β1 và β2, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy dấu hiệu này trước sau như một.

Liệu pháp kháng Adrenergic-hít có hiệu quả như liệu pháp uống hoặc tiêm trong việc làm giãn cơ trơn đường dẫn khí, cải thiện hen cấp tính và cung cấp những ưu điểm của việc tác dụng khởi đầu nhanh (< 5 phút) với các tác dụng phụ toàn thân ít hơn. Việc cho thuốc lặp lại tạo ra việc giãn phế quản tăng dần dần. Một hoặc hai lần hít thuốc đồng vận β2 dạng hít có tác dụng ngắn từ một MDI thường có hiệu quả đối với các triệu chứng từ nhẹ đến trung bình. Những cơn nặng thường đòi hỏi có những liều cao hơn: 6 – 12 liều hít albuterol trong 30 – 60 phút (2 - 4 liều/15 phút) bởi MDI với một buồng đệm, hoặc 1 nang 2,5 - 5mg khí dung qua máy cung cấp việc giãn phế quản tương đương. Việc sử dụng thuốc bằng máy khí dung không cung cấp việc phân phối hiệu quả hơn các MDI nhưng lại cung cấp các liều cao hơn. Với hầu hết các thuốc đồng vận β2, liều khuyến cáo bởi bình phun hơi đối với hen cấp tính (albuterol, 2,5mg) là 20 -30 lần mà được phân phối bởi một sự hoạt hóa duy nhất của MDI (albuterol, 0,09mg) (dịch lại câu này). Sự khác biệt này gợi ý rằng, liều chuẩn của các lần hít từ một MDI có hiệu quả trong bối cảnh một cơn cấp. Không phụ thuộc vào liều, liệu pháp bình phun hơi (nebulizer therapy) có thể có hiệu quả hơn ở các bệnh nhân không thể thực hiện đúng kỹ thuật hít thuốc từ bình MDI do tuổi tác, do tâm trạng lo âu bối rối, hoặc do cơn hen quá nặng.

Người ta không khuyến cáo sử dụng các thuốc đồng vận β2-tác dụng ngắn liên tục hàng ngày. Việc sử dụng tăng lên (> một hộp thuốc một tháng) hoặc không có hiệu quả mong đợi chứng tỏ hen chưa được kiểm soát tốt cần thiết phải tăng liều corticoid hít hoặc phối hợp thêm các thuốc ngừa cơn khác.

2. Các thuốc kháng-cholinergic (Anticholinergics)

Các thuốc kháng-cholinergic đảo ngược sự co thắt phế quản qua trung gian của dây X nhưng không đảo ngược được co thắt phế quản- gây ra do dị nguyên-hoặc do hoạt động thể lực. Chúng có thể làm giảm việc tăng tiết của các tuyến niêm mạc thấy được trong bệnh hen. Ipratropium bromide, một chất dẫn xuất thế hệ thứ tư của atropine mà không có các tác dụng phụ của atropine, có hiệu quả ít hơn so với các đồng vận β2 đối với việc làm giảm co thắt phế quản cấp tính, tuy nhiên nó là thuốc hít được lựa chọn cho những bệnh nhân không dung nạp với các thuốc đồng vận β2 và những những trường hợp co thắt phế quản do các thuốc ức chế β. Ipratropium bromide làm giảm tỷ lệ nhập viện khi được bổ sung với thuốc đồng vận β2-tác dụng ngắn-hít ở những bệnh nhân bị các cơn hen từ trung bình đến nặng.

3. Các thuốc ức chế Phosphodiesterase (Phosphodiesterase inhibitors)

Các methylxanthine không được khuyến cáo để điều trị cắt cơn hen. Aminophylline đã cho thấy rõ là ít có hiệu quả hơn so với các đồng vận β2  khi được sử dụng như liệu pháp đơn độc đối với cơn hen cấp và chỉ làm tăng thêm độc tính chứ không tăng tác dụng giãn phế quản cấp đạt được bởi metaproterenol bơm hơi đơn độc. Những bệnh nhân đang có cơn hen mà hiện đang sử dụng thuốc chứa theophylline phải được đo các nồng độ theophylline huyết thanh để loại trừ độc tính của theophylline.

4. Các corticosteroid

Các corticosteroid toàn thân là điều trị ban đầu hiệu quả cho những bệnh nhân bị các cơn hen từ trung bình đến nặng và cho những bệnh nhân bị các cơn cấp không đáp ứng nhanh và đầy đủ với liệu pháp đồng vận-β2-hít. Các thuốc này thúc đẩy giải quyết việc tắc nghẽn dòng khí và làm giảm tỷ lệ tái phát. Trì hoãn trong việc cho các corticosteroid có thể dẫn đến chậm trễ các lợi ích của các thuốc quan trọng này. Vì vậy, các corticosteroid uống phải có sẵn để cho sớm tại nhà cho những bệnh nhân bị hen từ trung bình đến nặng. Liều tối thiểu có hiệu quả của các corticosteroid toàn thân  đối với bệnh nhân hen chưa được xác định. Liệu pháp “bùng nổ” prednisone* cho bệnh nhân ngoại trú là 0,5 – 1mg/kg/ngày (điển hình là 40 - 60mg) là một liều duy nhất hoặc chia làm hai liều trong 3 – 10 ngày. Các cơn hen nặng đòi hỏi nhập viện cần 1 mg/kg prednisone hoặc methylprednisolone mỗi 6 – 12 giờ trong 48 giờ hoặc cho đến khi PEF đạt được 70% giá trị dự báo hoặc tốt nhất cho từng bệnh nhân cụ thể. Người ta chưa tìm ra ưu điểm rõ ràng nào đối với những liều corticosteroid cao hơn trong những cơn nặng. Điều thận trọng sáng suốt là cho các corticosteroid cho những bệnh nhân nặng qua đường tĩnh mạch nhằm tránh những mối quan ngại về việc hấp thu dạ dày-ruột bị thay đổi.

5. Các kháng sinh (Antimicrobials)

Nhiều nghiên cứu gợi tý rằng, các nhiễm virus (rhinovirus) và vi khuẩn (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) dẫn dắt các cơn hen nặng cấp và có thể làm nền cho hen nặng, mạn tính. Tuy nhiên, không khuyến cáo việc sử dụng các kháng sinh theo kinh nghiệm trong các cơn hen nặng thường quy do chưa có chứng cứ phù hợp để hỗ trợ cho cải thiện hiệu quả lâm sàng. Phải cân nhắc các kháng sinh khi có nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp do vi khuẩn, cũng như đối với những bệnh nhân có sốt, đàm như mủ và có chứng cứ viêm phổi hoặc viêm xoang do vi khuẩn.

Điều trị các cơn hen

Phác đồ điều trị hen NAEPP lần thứ 3 bắt đầu với việc đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh hen cơ bản của bệnh nhân. Những điều chỉnh đối với phác đồ này theo cách tiếp cận từng bước dựa trên đánh giá cẩn thận việc kiểm soát hen. Hầu hết các tình huống hen chưa được kiểm soát là nhẹ và có thể được xử trí thành công tại nhà bởi chính các bệnh nhân (tự xử trí) hoặc với sự hỗ trợ của thầy thuốc qua điện thoại.

A. Những cơn hen nhẹ

Những cơn hen nhẹ có đặc điểm là chỉ có những thay đổi nhỏ về chức năng thông khí (PEF > 80%) và các triệu chứng và dấu hiệu tối thiểu của rối loạn chức năng thông khí. Đa số các cơn như vậy có thể được xử trí tại nhà với sự giúp đỡ bằng điện thoại của thầy thuốc. Nhiều bệnh nhân đáp ứng nhanh chóng và đầy đủ với một thuốc đồng vận-β2 tác dụng ngắn dạng hít đơn thuần. Tuy nhiên, một đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít có thể cần phải tiếp tục ở những liều tăng lên, ví dụ, mỗi 2- 4 liều/3 - 4 giờ trong 24 – 48 giờ. Ở những bệnh nhân không dùng một corticosteroid hít, sự bắt đầu của thuốc này phải được xem xét ngay khi có những cơn nhẹ. Ở những bệnh nhân vốn đã sử dụng một corticosteroid- hít, có thể cần thiết một liệu trình7-10 ngày corticosteroid uống (0,5 – 1,0 mg/kg/ngày). Việc nhân đôi liều hít corticosteroid thì không hiệu quả trong bối cảnh cấp và không được khuyến cáo trong hướng dẫn của NAEPP lần thứ 3.

B. Những cơn trung bình

Các mục tiêu chính của điều trị cơn hen trung bình là điều chỉnh việc giảm oxy máu, hồi phục sự tắc nghẽn dòng khí, và làm giảm khả năng tái phát sự tắc nghẽn. Việc can thiệp sớm có thể làm giảm đi mức độ nặng và rút ngắn thời gian của cơn hen.

Điều quan trọng là điều chỉnh sự giảm oxy máu qua việc sử dụng oxygen bổ sung. Tắc nghẽn dòng khí được điều trị với việc cho liên tục một đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít và cho sớm các corticosteroid toàn thân. Việc đo hàng loạt chức năng phổi để lượng giá mức độ nặng của việc tắc nghẽn dòng khí và đáp ứng của nó với điều trị là có ích. Sự cải thiện ở FEV1 sau 30 phút điều trị có tương quan đáng kể với các chỉ số về mức độ nặng của các cơn hen. Việc đo lường hàng loạt dòng khí ở khoa cấp cứu (ở phòng khám) là một yếu tố quan trọng trong việc sắp xếp và có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện đối với các cơn hen. Kế hoạch điều trị sau cơn hen là một khía cạnh quan trọng của điều trị. Bất kể mức độ nặng, tất cả các bệnh nhân phải được cung cấp các thuốc cần thiết và tư vấn về cách sử dụng chúng, hướng dẫn cách tự đánh giá, theo dõi theo lịch hẹn, và hướng dẫn kế hoạch hành động để xử trí cơn tái phát.

C. Những cơn nặng

Do bản chất đe dọa tính mạng của những cơn hen nặng, việc điều trị phải được bắt đầu ngay lập tức khi cơn hen nặng được phát hiện. Tất cả những bệnh nhân bị cơn hen nặng phải nhận ngay lập tức oxygen, những liều cao của đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít, và các corticosteroid toàn thân. Một bệnh sử ngắn gọn đi thẳng vào vấn đề cơn hen có thể được hoàn tất trong khi việc điều trị đang bắt đầu. Những đánh giá chi tiết hơn, bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng, thường giúp thêm phần nào ở pha sớm của việc đánh giá và  xử trí, và nên trì hoãn cho đến sau khi đã bắt đầu liệu pháp.

*Liệu pháp oxy là rất quan trọng do ngạt là nguyên nhân thường gặp của hen ác tính.

Oxygen bổ sung phải được cho để duy trì SaO2 > 90% hoặc PaO2 > 60% mmHg. Giảm thông khí gây ra do oxygen thì cực kỳ hiếm gặp, và mối quan tâm đối với ưu thán (tăng CO2) phải không bao giờ được làm chậm trễ việc điều chỉnh hạ oxy máu.

*Đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít:  Chỉ định điều trị liều cao thường xuyên một đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít, thường được dung nạp tốt trong bối cảnh tắc nghẽn nặng đường dẫn khí. Một số nghiên cứu gợi ý rằng, liệu pháp liên tục có hiệu quả hơn liệu pháp ngắt quãng của các thuốc này, tuy nhiên không có sự đồng thuận rõ ràng nào về các liều tương tự được cho. Phải cho ít nhất 3 lần MDI hoặc bình phun hơi (nebulizer treatments) trong giờ đầu tiên của liệu pháp (1 lần/20 phút). Sau đó, tần suất cho thuốc thay đổi tùy theo sự cải thiện về dòng khí và các triệu chứng đi kèm và việc xuất hiện các tác dụng phụ. Ipratropium bromide làm giảm tỷ lệ nhập viện khi được bổ sung vớiđồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít ở những bệnh nhân bị các cơn hen từ trung bình đến nặng.

*Các corticosteroid toàn thân được cho như đã chi tiết ở trên, các thuốc long đàm (ví dụ, acetylcystein, potassium iodide) có thể làm xấu đi việc ho hoặc làm tắc nghẽn dòng khí. Các thuốc chống lo âu và an thần nói chung bị chống chỉ định trong các cơn hen nặng do các tác dụng ức chế hô hấp của chúng.

*Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch (2 g tiêm truyền tĩnh mạch trong vòng 20 phút) tạo ra việc cải thiện có thể phát hiện được về dòng khí và có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện trong hen cấp nặng (FEV1 < 25% giá trị dự đoán, hoặc thất bại trong việc đáp ứng với điều trị ban đầu).

*Đánh giá lặp lại các bệnh nhân bị các cơn hen nặng phải được thực hiện sau liều ban đầu của các thuốc giãn phế quản-hít và sau ba liều của các thuốc giãn phế quản-hít (60 – 90 phút sau điều trị ban đầu). Việc đáp ứng với điều trị ban đầu là một yếu tố dự báo tốt hơn của sự cần thiết phải nhập viện so với mức độ nặng của cơn hen đang biểu hiện. Quyết định cho một bệnh nhân nhập viện phải dựa trên khoảng thời gian và mức độ nặng của các triệu chứng, mức độ nặng của việc tắc nghẽn dòng khí, tiến triển và mức độ nặng của các cơn trước đó, việc sử dụng thuốc ở thời điểm của cơn hen, tiếp cận với chăm sóc y tế và các thuốc men, sự đầy đủ của hỗ trợ xã hội và các điều kiện tại nhà, và sự hiện diện của bệnh tâm thần kinh. Nói chung, việc xuất viện trở về nhà là phù hợp nếu như PEF hoặc FEV1 đã trở về  ≥ 60% dự đoán hoặc giá trịtốt nhất cho từng bệnh nhân và khi các triệu chứng là tối thiểu hoặc biến mất. Những bệnh nhân có đáp ứng nhanh với điều trị phải được theo dõi trong 30 phút sau liều gần nhất của thuốc giãn phế quản nhằm bảo đảm tính ổn định của việc đáp ứng trước khi cho xuất viện.

*Tại bối cảnh chăm sóc tích cực (ICU), một nhóm nhỏ bệnh nhân sẽ không đáp ứng với điều trị và sẽ diễn biến đến suy hô hấp sắp xảy ra do sự kết hợp của tắc nghẽn dòng khí tồi tệ hơn và mệt cơ hô hấp. Những bệnh nhân như vậy có thể xấu đi nhanh chóng và vì vậy phải được theo dõi ở ICU. Việc đặt nội khí quản ở một bệnh nhân hen cấp nặng là khó về mặt kỹ thuật và được thực hiện tốt nhất là đặt nội khí quản bán cấp cứu (semi-electively), trước khi có cơn ngừng thở. Vào thời điểm đặt nội khí quản, phải quan tâm sát sao nhằm duy trì thể tích nội mạch do hạ huyết áp thường đi kèm với việc cho thuốc an thần và sự khởi đầu của thông khí áp lực dương ở những bệnh nhân bị mất nước do kém  uống nước gần đây và do bất tỉnh, mất cảm giác.

Các mục tiêu của thông khí nhân tạo là bảo đảm oxygen đầy đủ và tránh chấn thương do áp lực (barotrauma). Giảm thông khí được kiểm soát với ưu thán (tăng CO2)- được chấp nhận thường được đòi hỏi để hạn chế áp lực khí đạo. Phân phối liều cao thường xuyên của các đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít phải được liên tục cùng với các thuốc chống viêm như đã bàn luận ở trên.

Nhiều vấn đề vẫn còn dù đã có sự phân phối tối ưu của các đồng vận-β2 tác dụng ngắn-hít đối với những bệnh nhân được thông khí cơ học qua nội khí quản. Cần có các nghiên cứu thêm để xác định tính hiệu quả có thể so sánh giữa các MDI và các nebulizer (bình phun hơi), bối cảnh máy thông khí tối ưu để sử dụng trong khi phân phối thuốc, vị trí lý tưởng cùng với mạch thông khí để đưa hệ thống phân phối, và các liều thuốc tối đa có thể chấp nhận. Các liệu pháp không quy ước như các hỗn hợp helium-oxygen và các thuốc gây mê hít có lợi ích chưa rõ ràng, tuy nhiên có thể phù hợp tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Khi nào thì tham khảo

- Biểu hiện không điển hình hoặc chẩn đoán không chắc chắn, đặc biệt nếu cần phải có các test chẩn đoán bổ sung (trắc nghiệm kích thích phế quản, test da tìm các dị nguyên, nội soi mũi xoang, xem xét việc phơi nhiễm nghề nghiệp).

- Các vấn đề bệnh tật đi kèm gây phức tạp, như viêm mũi xoang, hút thuốc lá, nhiều dị nguyên môi trường, nghi ngờ nhiễm aspergillus phế quản- phổi gây dị ứng.

- Đáp ứng điều trị dưới mức tối ưu.

- Bệnh nhân không đáp ứng các mục tiêu điều trị hen sau 3-6 tháng điều trị.

- Bệnh nhân cần phải có các corticosteroid-hít liều cao để kiểm soát.

- Trong 12 tháng qua sử dụng > 2 liệu trình của liệu pháp corticosteroid uống.

- Trong 12 tháng qua có bất kỳ một cơn hen đe dọa tính mạng hoặc có cơn hen cần phải nhập viện.

- Có sự hiện diện của các vấn đề xã hội hoặc tâm lý gây cản trở việc xử trí hen.

Xử trí hen trong chuyển dạ và trong khi sinh

Các thuốc đã được cho trước khi khởi đầu chuyển dạ phải được tiếp tục. Phải duy trì sự kiểm soát đầy đủ, vì người ta đã báo cáo rằng, chuyển dạ có thể khởi động cơn hen cấp khoảng 10% phụ nữ bị hen. Phải thu thập các đo đạc PEF ở những khoảng cách đều đặn để theo dõi sát sao tình trạng hô hấp. Phải duy trì lượng dịch đầy đủ và cho thuốc giảm đau khi cần thiết.

Fentanyl được xem là thuốc giảm đau chọn lọc cho những bệnh nhân hen này. Phải tránh dùng các thuốc giảm đau, an thần mà có thể gây phóng thích histamine do khả năng ức chế hô hấp và co thắt phế quản. Việc theo dõi liên tục O2 là thiết yếu nhằm bảo đảm rằng, SaO2  >95% ở mọi thời điểm.

Các thuốc cần phải tránh bao gồm prostaglandin F2 do nó có thể gây co thắt phế quản. Prostaglandin E2, dạng gel hoặc viên đặt, đều an toàn cho phụ nữ bị hen và có thể sử dụng nếu cần thiết về mặt sản khoa, Oxytocin là thuốc an toàn và được xem là thuốc chọn lọc để gây chuyển dạ.

Gây tê ngoài màng cứng được ưa thích hơn do nó làm giảm tiêu thụ Oxy và thông khí phút. Gây mê toàn thân có thể khởi động một cơn cấp, tuy nhiên nguy cơ này có thể được làm giảm bằng cách dùng atropin và glycopyrrolate trước khi điều trị (gây mê), mà có tác dụng giãn phế quản. Nồng độ thấp của gây mê halogen (halogenated anesthetic) cũng có thể tạo ra giãn phế quản. Để dẫn mê, ketamine được ưa thích hơn. Điều rất quan trọng là phải mời một chuyên viên gây mê có kinh nghiệm trong việc chăm sóc các phụ nữ mang thai tư vấn  trước khi có dự kiến gây mê.

Phải tránh các dẫn xuất của ergo do chúng có thể thúc đẩy co thắt phế quản. Nếu băng huyết sau sinh xảy ra, thuốc được chọn tốt nhất là oxytocin. Nếu cần một prostaglandin, khi đó prostaglandin E2 được ưa thích hơn.

Aspirin và các thuốc kháng viêm-không steroid (NSAIDs) (ví dụ indomethacin) có thể khởi động co thắt phế quản nặng cũng như viêm mắt, mũi, da, đường tiêu hóa ở 3 - 8% bệnh nhân hen và phải tránh dùng.

Magnesium là an toàn đối với hen, tuy nhiên phải theo dõi cẩn thận để tránh suy hô hấp.

Nguồn:

-Papadakis Maxine A., McPhee Stephen J., Rabow Michael W. (2013). “Asthma”. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. McGrawHill LANGE. Ch. 9; pp. 243-259.

Decherney et al. (2013). “Asthma during pregnancy”. In: Current Diagnosí & Treatment – Obstetrics & Gynecology. 11th Edition. McGrawHill LANGE. Ch. 27; pp. 478.

Chú thích:

DPI: dry power inhaler = ống hít bột khô;

MDI: meterd-dose inhaler = ống hít định liều;

FEV1: force expiratory volume in 1 seconds =thể tích thở ra tối đa trong một giây

PEF: peak expiratory flow =lưu lượng thỏe ra đỉnh tối đa)

*Liệu pháp “bùng nổ” prednisone ở bệnh nhân ngoại trú: outpatient prednisone “burst” therapy”.

BSCK2. Phạm Bá Đà- BSCK2. Nguyễn Gia Định  
Số lượt xem:1453
Bài viết liên quan:
Icon  Bí tiểu sau sinh, sau mổ lấy thai
Icon  Hen phế quản
Icon  Bệnh đái tháo đường
Icon  Phòng chống rối loạn do thiếu I-ốt
Icon  Tài liệu đào tạo liên tục quản lý chất lượng bệnh viện
Icon  Tài liệu: Nuôi dưỡng trẻ nhỏ
Icon  Chương trình và tài liệu đào tạo liên tục quản lý chất thải y tế cho giảng viên
Icon  Chương trình và tài liệu đào tạo liên tục quản lý chất thải y tế cho nhân viên y tế
Icon  Chương trình và tài liệu đào tạo liên tục quản lý chất thải y tế cho nhân viên thu gom vận chuyển, lưu giữ chất thải y tế
Icon  Chương trình và tài liệu đào tạo liên tục quản lý chất thải y tế cho cán bộ quan trắc môi trường y tế
THÔNG BÁO
VĂN BẢN MỚI BAN HÀNH
THÔNG TIN CHUNG
HÌNH ẢNH
VIDEO

 

Trang chủ        |      Đăng nhập      
TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ SỞ Y TẾ TỈNH KON TUM
 © Trang thông tin điện tử Sở Y Tế thuộc Cổng thông tin điện tử tỉnh Kon Tum - Giấy phép số 27/GP-BC, ngày 25/01/2006
    Quản lý và nhập tin: Sở Y Tế, số 808 - Phan Đình Phùng - TP Kon Tum.  
    Người chịu trách nhiệm chính: Đào Duy Khánh. Giám đốc Sở Y Tế tỉnh Kon Tum
    Điện thoại: 0260.3862351; Fax: 0260 3.863048 - 0260 3.861507; Email: soyte-kontum@chinhphu.vn
Phát triển: TNC